Tartu Ülikooli teadlased uurisid antibiootikumide kasutamist ning resistentsust inimmeditsiinis ja veterinaarias ning antibiootikumijääkide levikut keskkonnas. Päev, mil meditsiin enam antibiootikumidelt piisavalt abi ei leia, ei pruugi olla mägede taga.

TEADUS antibiootikumid professor Tenson töörühmaga (Andres Tennus) (1).jpeg

Lisaks professor Tanel Tensonile (pildil) osalesid antibiootikumiresistentsuse uurimisprojektis Kaidi Telling, Piret Mitt, Epp Sepp, Paul Naaber, Jana Lass, Irja Lutsar, Piret Kalmus, Epp Moks, Veljo Kisand, Koit Herodes, Age Brauer, Maido Remm ja Ülar Allas. FOTO: Andres Tennus

Sel suvel sai läbi kolm aastat väldanud suurprojekt „Antibiootikumiresistentsuse levikuteed ja resistentsuse ohjamise võimalused“, mida juhtis TÜ antimikroobsete ainete tehnoloogia professor Tanel Tenson. Ta nendib, et kuigi Eestis on bakterite antibiootikumiresistentsus väiksem kui Euroopa Liidu keskmiselt, tekitab see siiski mitmeid muresid.

Inimmeditsiinis jälgivad arstid väga täpselt, et antibiootikumidega ei liialdataks.

Enamasti on see nii, aga on ka puudujääke. Samuti, kui sa kasutad loomakasvatuses antibiootikume, siis jõuab nende kahjulik mõju aastakümnete pärast inimeseni. See on pikk protsess.

Miks veistele ja kanadele antibiootikume sisse söödetakse?

Esiteks raviks nagu inimestelegi. Paraku kahtlustame, et vahel ka haiguste ennetuseks, kuigi see on ametlikult keelatud. 

Kanad on kitsastes puurides ja igaüks saab natuke antibiootikume noka vahele?

See on kiusatus. Mida suuremad karjad, mida rohkem loomi koos, seda kiiremini nakkushaigused levivad. Seakasvatuses, veisekasvatuses – antibiootikume kasutatakse igal pool. Küsimus on, kuidas haigused laudas vähem leviks. Riskifaktoreid on palju.

Euroopa Liidus on antibiootikumid loomakasvatuses lubatud vaid ravimiseks.

Ennetusena ei tohigi antibiootikume kanale nokast sisse tilgutada?

Ei. Huvitav on siin veel märkida, et kui sa annad antibiootikume alla terapeutilise kontsentratsiooni, siis loomad võtavad kasvus kiiremini juurde. Keegi ei oska seda väga täpselt selgitada, aga see antibiootikumide omadus avastati üsna pea pärast seda, kui need kasutusele võeti – loomad hakkavad kiiremini kasvama.

Ka inimeste ülekaalulisuse epideema põhjusi võiks siit otsida?

Mingil määral kindlasti. Maailmas on tehtud mitu suuremat uuringut, mis seostavad laste ülekaalulisust antibiootikumide tarvitamisega.

Kui eesmärk on kasvatada pontsakam siga, siis pandagu aladoosis antibiootikume toidu sisse ja tulemus ongi käes?

Jah. Seda märgati juba 1950-ndatel.

Kui Euroopas on antibiootikumid loomadel lubatud vaid raviks, siis kas USA-s võib neid kasutada ka kiiremaks nuumamiseks?

Kahjuks küll. Eri riikides on regulatsioonid ja praktika väga erinevad. Donald Trumpi valitsemisperiood andis väga tõsise tagasilöögi. Tema ütles, et mis antibiootikumiresistentsus – lõpetage farmerite kiusamine!

Miks me räägime antibiootikumiresistentsuse tõttu tekkivast kriisist?

Probleem on selles, et meie haigused ei ole enam ravitavad. Meil ei tule uusi antibiootikume piisavalt peale. Enamik antibiootikume on pärit 1940–1960-ndatest, hiljem on väga vähe tulnud.

Miks?

Põhjuseid on päris mitu. Esimene põhjus, miks antibiootikumide väljatöötamine lõpetati, oli see, et tekkis ettekujutus, nagu oleks meil kõik olemas.

Maailm sai valmis?

Muude ravimite, näiteks vähiravimite puhul ei ole seda probleemi, et tekib resistentsus, mis levib ühelt inimeselt teisele. Antibiootikumidega juhtus nii, et tekkis resistentsus ja see hakkas kiiresti levima.

Kas antibiootikumiresistentsust võib selgitada nii, et tekivad pisilased, kes antibiootikumravi peale enam oimugi ei liiguta, ja haigus läheb aina edasi?

Nii see on. Need pisilased kasvavad ikka edasi. Probleem on selles, et farmaatsiatööstusel ei ole kasulik välja töötada midagi, mis ravib, vaid pigem ravimeid, mis leevendavad kroonilisi haigusi. Põhiline tulu tuleb krooniliste haiguste leevendamisest.

Vererõhuravimid ...

... psühhiaatrilised ravimid. Neid inimesed muudkui võtavad. Antibiootikumide eest ei ole haigekassad olnud nõus väga suuri summasid välja käima; oli põhimõte, et võta midagi odavamat. Ravimifirmadel pole kasulik antibiootikume välja töötada. Ärimudelid peaks olema teistsugused.

Teine asi: meil on olemas kaks-kolm uut antibiootikumi. Aga mida teevad arstid? Nad panevad need ravimid reservi eriti keeruliste juhtude puhuks. See on kindlasti väga vastutustundlik tegevus. Aga äriliselt – müük väheneb.

Arstid püüavad olemasolevatega hakkama saada ning need uued on siis varus nagu HIMARS-id, mis lähevad käiku, kui midagi muud teha ei ole.

Täpselt. Juba viimased viis kuni kümme aastat käib maailmas arutelu, et meditsiinisüsteemid võiks uute antibiootikumide puhul osta kasutamisõigust, aga mitte otseselt ravimeid. Ostad õiguse seda antibiootikumi kasutada, kui vajadus peaks tekkima. See võtaks maha surve, et uusi antibiootikume on tootjal vaja müüa. Selle asemel saaksime neid võimalikult kaua reservis hoida.

Mis tulemuseni see arutelu on jõudnud?

Arutame seda siiamaani. Ma arvan, et see poleks antibiootikumide jaoks üldse paha mudel. Firma ei pea tegelema müügiga ja reklaamiga, aga me saame seda antibiootikumi vajadusel kasutada.

Uute ravimite väljatöötamisse pannakse hiigelsummasid.

Praegu räägitakse, et ühe ravimi jaoks võib kuluda miljard eurot, kaks või ka rohkem. Oleneb, millise metoodika alusel kulud kokku liita.

Mida teie uurimisrühm Eesti olukorrast selles värskes uuringus teada sai?

Meie konsortsiumis olid ühelt poolt inimmeditsiini asjatundjad: arstiteaduskonna mikrobioloogid ja nende koostööpartnerid Tartu Ülikooli Kliinikumist ja teistest haiglatest. Teine osa on veterinaarmeditsiin, Eesti Maaülikool ning Veterinaar- ja Toidulaboratoorium. Vaatasime ka keskkonda – ülikooli katsekoda uuris, kuidas antibiootikumijäägid keskkonnas levivad.

Tahtsime saada pilti, kuidas antibiootikume kasutatakse inim- ja veterinaarmeditsiinis ning kuidas nende jäägid levivad keskkonnas. Oluline uurimisküsimus oli ka antibiootikumiresistentsuse levik.

Mis oli kõige üllatavam?

TEADUS antibiootikumid Screenshot 2022-08-25 at 21.24.36.jpeg

Süsteemsete antibiootikumide (ATC klassifikatsiooni grupp J01) ambulatoorne kogukasutus defineeritud päevadoosides 1000 elaniku kohta päevas Euroopa Liidu / Euroopa Majanduspiirkonna riikides 2020. aastal. Allikas: uurimisprojekti „Antibiootikumiresistentsuse levikuteed ja resistentsuse ohjamise võimalused“ raport

Eestis kasutatakse antibiootikume Euroopa Liidu keskmisega võrreldes vähem ja antibiootikumiresistentsus on väiksem. Paraku näeme, et kergekäeliselt võetakse kasutusele uuemaid, laiatoimelisemaid antibiootikume, ka juhtudel, kui vanemad ravimid veel töötaksid. 

Lihtsamates lahingutes lähevad käiku raskemad relvad.

See oli murekoht, mida me nägime.

Miks see on murekoht?

Resistentsust tuleb vaos hoida. Resistentsuse lahingusse ei tohi minna kõige võimsama relvastusega – ei ole mõtet minna viimase rea antibiootikumiga patsiendi juurde ja tekitada resistentsus. Kuni lihtsamad ja vanemad ravimid veel töötavad, kasuta neid.

Antibiootikumravi on kahe otsaga asi, arst peab mõtlema, kuidas patsienti kõige paremini ravida. Aga samas tuleb ka resistentsust all hoida. Ei tohi redelit mööda minna kõige uuemate ravimite peale, neid tuleb hoida reservis.

Haiglate vahel on Eestis antibiootikumikasutuses väga suur varieeruvus. Põhjuseid praegu ei oskagi täpselt välja tuua. See vajab edasisi uuringuid. Õiget antibiootikumi tuleb kasutada õigel ajal õiges koguses. Ravijuhiste järgimise tagamine vajab pidevat teavitustööd. Infektsioonikontrolli teenistus peaks olema igas haiglas, väiksemais seda tihti ei ole.

Mis toimub antibiootikumidega veterinaarmeditsiinis?

Euroopa Liidus oleme veterinaarias antibiootikumide kasutamise poolest alla keskmise. Aga meil on olnud üks suur murelaps, see oli ka enne teada. Veterinaarias kasutatakse rohkesti antibiootikume, mida me seal üldse ei tahaks näha. Meil on kolmanda ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinid – nende kasutuses oleme Euroopas esikohal.

Miks?

Nad lagunevad organismis väga kiiresti ja kui sul on piimalehm, siis sa ei pea antibiootikumikuuri läbinud lehma piima ära viskama. Teiste antibiootikumide puhul tuleb piim nädalaid ära visata. Eesti lehmakasvatajad on ära tabanud, et kui kasutame tsefalosporiine, siis hoiame raha kokku.

Inimmeditsiinis on tsefalosporiinid ühed kõige uuemad ja neid ei tahaks loomakasvatuses üldse näha.

Antibiootikum jõuab meie lauale piimapakis?

Seda mitte, pigem selekteerime loomakasvatuses välja resistentsed bakterid ja nad jõuavad mingi aja pärast inimeseni. See võib olla probleem kümne või kahekümne aasta pärast.

Mis on selle tagajärjed?

Teatud haigusi ei saa enam ravida, antibiootikumiresistentsus kasvab.

Tihti mõeldakse, et inimesed saavad loomakasvatusest otse antibiootikumijääke – seda tüüpiliselt ei ole. Pigem on nii, et mingil hetkel jõuavad haigustekitajad loomalautadest inimeseni.

Metitsilliinile resistentne Staphylococcus aureus levis Hollandis sigadelt edasi seafarmerile. Farmeri naine oli meditsiiniõde ja haiglas oli puhang. Ma ei tea, kui palju seal inimesi ära suri, aga oli näha, et nakkus veeti laudast haiglasse. See ülekanne ei ole sage, aga see toimub. 

Praegu loomakasvatuses tehtud vead toovad sajandi keskel inimmeditsiinis tohutuid probleeme.

Mina näitlikustaksin olukorda vene ruletiga. Mingil hetkel satume laetud padruni peale. Me ei oska öelda, kas see juhtub kümne või kuuekümne aasta pärast. Briti majandusteadlane Jim O’Neill uuris ka antibiootikumiresistentsuse levikut ja leiab, et aastal 2050 on antibiootikumiresistentsus maailma suurim tervishoiuprobleem.

Mis seis on antibiootikumijääkidega keskkonnas?

Mitmed antibiootikumid satuvad keskkonda ja säilivad seal pikka aega. Lisaks antibiootikumidele on veel hulk ravimeid, mis inimese kaudu satuvad keskkonda ja kuhjuvad. Näiteks diklofenak on meil keskkonnas nii laiali – leiad igalt poolt, ükskõik, kust proovi võtta.

Mida see keskkonnas halba teeb?

Me ei tea, aga ravimid mõjuvad teistele organismidele. Hea näide on taimekaitsevahendid: neid on katsetatud, leitud, et nad on ohutud. Kõrvalmõjuna on aga selgunud, et mesilased surevad ära, sest nad ei leia enam oma kodu üles. Eluterve mesilane lendab tarust välja, aga koju minna enam ei oska. Mõjud võivad olla palju spetsiifilisemad, kui meie ökotoksikoloogilised testid suudavad kindlaks teha. Mikroreostajad mõjutavad meie ümbrust pikaajaliselt ja me ei tea kõiki mõjusid.

Ja samuti mõjuvad ravimijäägid ka väikses kontsentratsioonis otseselt inimese tervisele.

Mida siis ette võtta?

Esimese asjana tuleb olemasolevaid antibiootikume võimalikult mõistlikult kasutada. Siin on olulisel kohal diagnostika areng ja uute meetodite kasutuselevõtmine. Vale antibiootikumi kasutamine nakkust ei ravi, põhjustab ainult resistentsuse levikut. Samuti vajame juurde uusi antibiootikume.

Kas tulevikus võib tulla mingi uuendus, mis asendaks antibiootikumid?

Eks ikka, aga ei oska öelda kui kiiresti asjad liiguvad. Paljude haiguste puhul on alternatiiv vaktsineerimine. Lisaks vaktsineerimisele võib kasutada immuunsüsteemi välja puhastatud komponente, näiteks antikehasid. See on suhteliselt kallis variant, aga raskemate nakkuste puhul võiks olla kasutatav. Tõusev trend on faagiteraapia: viirused, mis nakatavad baktereid. Neid võib kasutada bakterite vastu võitlemiseks. Paraku on bakteriofaagid enamasti väga spetsiifilise peremeesbakterite ringiga ja sisuliselt tuleb igale patsiendile personaalne ravim välja töötada.