TÜ kliinikumi apteegi proviisor Jana Lass.
FOTO: Andres Tennus

Millega ravitakse Eesti lapsi?

Väitekiri

TÜ kliinikumi apteegis proviisorina töötav Jana Lass uuris värskelt kaitstud väitekirjas seda, milliste ravimitega puutuvad kokku Eesti lapsed ja vastsündinud. Ehkki meie ravimikasutuse määr laste puhul sarnaneb teistele riikidele, kutsub autor üles uurima ravimites olevaid abiaineid.

Kas uurimuse eesmärk oli kaardistada need ravimid, millega lapsed kokku puutuvad?

Vaatasime neid ravimeid, mida vastsündinuile kahes Eesti haiglas määrati. Aluseks olid kuue kuu andmed TÜ kliinikumi vastsündinute osakonnas ja Tallinna lastehaiglas väljakirjutatud ravimite kohta. Valimis olid vastsündinud ehk kuni 28-päevased lapsed. Panime kõik neile määratud ravimid kirja ja vaatasime täpsemalt, mida ütleb ravimiomaduste kokkuvõte. On teada, et väga suurt osa ravimeid pole laste puhul uuritud ja seega kasutatakse neid ilma ametliku näidustuseta (off-label). Varasematest uuringutest on teada, et mida väiksem laps, seda suurema tõenäosusega pole seda ravimit lastel kliiniliselt uuritud ja seetõttu huvitasid meid eriti vastsündinud. Kokku oli selle aja jooksul haiglas 490 vastsündinut ja nendest 348 last said mõnda ravimit. Vitamiinipreparaatide andmist me uuringus ei vaadanud. Need vastsündinud said 105 eri toimeainet sisaldavat ning 115 eri ravimipreparaati, mida oli piisavalt palju. Leidsime, et see ravimikasutuse määr on teiste riikidega väga sarnane.

Millised olid kokkuvõttes nelja uurimuse peamised tulemused?

Eesmärk oli uurida laste ravimikasutuse eri aspekte ja kitsaskohti, millele tulevikus suuremat tähelepanu pöörata. Vastsündinute ravimikasutuse puhul vaatlesime, kui palju on kasutatud ravimeid, mida pole ametlikult uuritud ja kas see number on suurem kui vanemate laste puhul. Selleks tegime eraldi uuringu, kus vaatasime aastal 2007 kõigile Eesti lastele väljakirjutatud retseptiravimite kasutust. Seal oli 500 000 retsepti ja 851 eri ravimit. Jälgisin ka ravimiomaduste kokkuvõtteid, et kas on midagi öeldud ravimi lastel kasutamise kohta. Tahtsin teada, kui suur osa nendest ravimitest on ametlikult näidustatud ja kui suur osa mitte. Uuringus ilmnes, et lastele ambulatoorselt või haiglaväliselt kirjutatud retseptidest oli 30% ravimitele, mis polnud ametlikult lastele näidustatud. See number on meil sarnane teiste riikidega. Viimase kümne aasta jooksul on hästi palju räägitud probleemist, et lastel kasutatakse ametlikult näidustamata ravimeid. Keskmiselt 1/3 ravimitest, mida lastel kasutatakse, on ametlikult näidustamata. See pole mingi skandaalne uudis, seda teatakse pikka aega ja sellega on kümnendi jooksul asutud põhjalikult tegelema nii Euroopas kui ka Ameerikas. Ka TÜ-s on praegu pooleli kaks doktoritööd, mis keskenduvad laste ravimikasutuse uurimisele.

Milliseid tagajärgi võib kaasa tuua see, kui kolmandik ravimitest pole näidustatud? Kas siin võivad tekkida tüsistused?

Tüsistused või kõrvaltoimed on kõigil ravimitel. Probleem ametliku näidustuseta ravimite puhul on see, et kui neid pole kliinilistes uuringutes testitud, siis on kogu info lastel kasutamise kohta enamasti ekspertide hinnangute põhjal, mis võivad teataval määral erineda. Kui meil pole ametliku ravimiinfo kokkuvõttes lastele manustamiseks mõeldud ravimiannust, siis on annused tihti kirjas eri käsiraamatutes ja need pole alati ühesugused. Seega paneb mitteametlik näidustus kogu vastutuse raviarstile, kes peab välja mõtlema, kas konkreetne ravim  ja annus on sellele lapsele õiged. Tihti on selliste ravimite määramine legaalne tegevus, lihtsalt lapsevanemaid tuleb informeerida, et ei tekiks ootamatusi või üllatusi, kui vanem avastab, et ravim pole lapsele infolehe järgi ametlikult lubatud. Tänapäeval on see tihti ka ainus võimalus kasutada lapse ravimiseks ravimit, mis pole ametlikult näidustatud.

Millised on väitekirjas sõnastatud kitsaskohad?

Uuringust tuli välja, et mida väiksem on laps, seda väiksema tõenäosusega on ravimi kohta ametlikku ravimiinfot. Laste ravimiuuringuid on tänapäeval nii vähe seepärast, et lastel on ravimeid keerulisem uurida kui täiskasvanuil. Seni on valitsenud arvamus, et ravimite testimine lastel on ebaeetiline. Kuid viimasel aastakümnel on palju küsitud, kas on ebaeetilisem teha korralik ravimiuuring, kus lapsel jälgitakse ravimi toimet või jätkata suure hulga laste kaasamist personaalsetesse ravimiuuringutesse iga päev, kuna arst tegelikult ju ei oma infot suurte kliiniliste uurimuste kohta. Probleem on selles, et väiksed lapsed ise ei saa anda uuringus osalemiseks nõusolekut ja selle peab andma lapsevanem. Palju on arutatud ka vereproovide võtmise üle, et kas on eetiline võtta lapselt uuringu jaoks verd.

Miks mõni ravim pole ametlikult lastele näidustatud? 31% ravimitest, mis pole näidustatud, on tegelikult 29% puhul kirjas, et puudub lihtsalt piisav info. Sageli on päris palju informatsiooni teatud ravimite kohta eri andmebaasides, aga see pole jõudnud ravimiomaduste kokkuvõttesse ehk ametlikku infosse. Proovisime ka selgitada, et kõigi ravimite puhul pole üldse oluline hakata neid lastele andma uurimise eesmärgil. Pigem tuleks korrastada süsteem, et maailmas konkreetse ravimi kohta olev teave kokku võetaks ja see jõuaks ravimi infolehele.

Doktoritöös on samuti välja toodud antibiootikumide uuring.

See oli lihtsalt kahe riigi retseptiravimite andmebaasil põhinev uuring. Meil olid kõigi Eesti ja Rootsi laste retseptid, mis olid välja ostetud. 2007. aastal kirjutati Eesti lastele täpselt poole rohkem antibiootikume tuhande lapse kohta kui Rootsi lastele. Mis on selle põhjus? Meie uurimismeetodiga ei saanud sellele küsimusele vastata. On palju eri aspekte,  näiteks ravijuhised, aga nendest ei pea arstid alati kinni. Kui ravijuhis ütleb, et teatud haiguse puhul ei ole enamasti antibiootikumi vaja, siis selle määramine pole alati ravijuhise väga hea järgimine. Ka on rõhutatud, et kõiki asjaosalisi on vaja päris palju koolitada, nii arste kui ka lapsevanemaid. Peale selle selgus, et antibiootikumide valik kahes riigis on üsna erinev ja Eestis on pigem uuemad, laiema toimespektriga antibiootikumid ning Rootsis kasutatakse väga palju tavalist penitsilliini. See tuleneb sellest, et neil lihtsalt soovitatakse penitsilliini.

Üks väitekirja artikkel puudutas ravimites leiduvaid abiaineid.

See on praegu kuum teema, sest seni on vähe uuritud, kui palju puutuvad vastsündinud kokku ravimites olevate abiainetega. Üldiselt on peaaegu kõikides ravimites abiaineid ja nende kasutamisel on kindlad eesmärgid. Kuni viimase ajani on neid peetud toimetuks, kuigi paljudel abiainetel on toime ja ka kõrvaltoime, mida seni on uuritud põhiliselt täiskasvanutel. Aga täiskasvanule ohutu abiaine ei pruugi seda olla vastsündinule. Aegade jooksul on välja toodud kaheksa peamist abiainet, mis võivad olla vastsündinuile ohtlikud. Apteekrina töötades aga näen, et neid on palju rohkem. Seega tekkiski mõte uurida, kui palju on meil üldse vastsündinute ravimites abiaineid ja mida ütleb nende kohta kirjandus. Leidsime, et 107-s uuritud ravimis oli 123 erinevat abiainet. Ja 87% ravimitest, mida vastsündinud said, sisaldas vähemalt üht abiainet. Mõningaid nendest potentsiaalselt ohtlikest abiainetest peaks suure tähelepanuga uurima ja küsima, kas on mõistlik, et need on lasteravimites. Praegu on suur surve võtta teatud abiained ravimitest ja kosmeetikavahenditest välja. Siin on näiteks parabeenid, mille kosmeetikafirmad on oma toodetest välja võtnud. Samas paljud abiained pole tuvastatavad, näiteks on abiainena kirjas apelsiniaroom. Tekib küsimus, kas see on looduslik apelsiniõli või keemiline aine, mis koosneb kümnekonnast abiainest? Seda infot pole kusagilt saada. Meditsiiniga seotud inimesed aga võiksid teada, mis tegelikult ravimis on. Eriti vastsündinute puhul, kes on kõige enam tundlikud.

Mida võiks üks lapsevanem teada laste ravimitega seoses?

Ta võiks saada aru lapsi ravivate inimeste ülemaailmsest murest. Mõista, et täiskasvanutega võrreldes on lapsi ravida palju raskem, sest infot on selle kohta vähem. Elementaarne suhtumine, et laps ei tohi osaleda ravimiuuringus pole ka alati 100% õige ning on üks põhjuseid, mis on pidurdanud lastel ravimite uurimist. Teine on see, et arstidel on laste õigeks ravimiseks rohkem infot. Kui lapsele kirjutatakse ravim, kus infolehel pole kirjas, et seda võib lastel kasutada, ei tähenda, et keegi on teinud vea. Enamasti on tegu olukorraga, kus muud varianti pole ja sellega on kursis ka arstid, kes ravimi välja kirjutavad. Eelkõige tuleb saavutada oma arstiga usalduslik läbisaamine.

Sven Paulus

UT toimetaja 2011–2013

Jaga artiklit

Märksõnad

apteek